Все большее количество лекарств утверждается на основе косвенных («суррогатных») показателей, которые не всегда надежно предсказывают наиболее важные для пациентов результаты, такие как продолжительность жизни или улучшение самочувствия.
В The BMJ сегодня, эксперты утверждают , что суррогатные конечные точки не дают никакой гарантии клинического эффекта и должны использоваться только в качестве последнего средства в испытаниях лекарственных препаратов . В связанной статье журналисты Жанна Ленцер и Шеннон Браунли говорят, что рутинное использование суррогатных конечных точек для утверждения лекарств не приносит пользы ни пациентам, ни государственному кошельку.
Использование суррогатных конечных точек для измерения того, работает ли новый препарат, может сократить продолжительность, стоимость и сложность клинических испытаний до нормативной оценки и облегчить более быстрый доступ пациентов к новым методам лечения, особенно при хронических заболеваниях, объясняет Далия Давуд из Национального института здравоохранения и ухода. Excellence (NICE) и коллеги.
Однако использование таких конечных точек также может иметь негативные последствия, такие как принятие решений, более сложных для органов по оценке медицинских технологий, и усложнение решений о лечении для пациентов и врачей.
Тем не менее, они отмечают, что за последние три десятилетия доля клинических исследований, измеряющих эффективность новых лекарств с использованием только суррогатных конечных точек, увеличилась с менее чем 50% в середине 90-х годов до примерно 60% в 2015-17 годах. В некоторых терапевтических областях, таких как рак, на суррогатные конечные точки приходится почти 80% всех клинических исследований, подтверждающих получение разрешений регулирующих органов.
Они призывают к более избирательному использованию суррогатных конечных точек при оценке новых лекарств, ограничивая их использование хроническими заболеваниями , особенно когда для сбора данных о клинических исходах, относящихся к пациенту, требуются испытания с недостижимо долгим последующим наблюдением.
И они говорят, что более активное участие пациентов (и организаций, представляющих пациентов) в процессах оценки нормативных требований и медицинских технологий также важно для обеспечения адекватного выполнения условий для принятия суррогатных конечных точек для принятия решений.
Так должны ли регулирующие органы утверждать лекарства на основе суррогатных конечных точек?
Жанна Ленцер и Шеннон Браунли изучают ускоренный процесс утверждения Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), который позволяет лекарствам поступать на рынок до того, как будет доказана их эффективность.
Многие такие разрешения основаны на суррогатных конечных точках, и в 2018 году 73% лицензированных FDA лекарств (43 из 59) получили ускоренное одобрение.
В рамках ускоренного процесса утверждения производитель должен провести испытания после утверждения, чтобы подтвердить клиническую пользу. Если эти испытания не принесут пользы, одобрение препарата может быть отменено. Но Ленцер и Браунли говорят, что испытания после утверждения могут быть отложены на многие годы, и FDA не привлекает компании к ответственности, если они не могут доказать такую пользу.
Они указывают на то, что многие пациенты готовы, если не горят желанием, принимать непроверенные лекарства, потому что верят, что процесс утверждения FDA гарантирует эффективность и безопасность лекарств. Врачи также готовы выписывать рецепты, основываясь на схожих убеждениях.
Но они утверждают, что, допустив на рынок лекарства, основанные только на суррогатах, «фармацевтическая промышленность и FDA эффективно переложили бремя доказывания на плечи общественности, наряду с физическим вредом и финансовыми затратами на клинические испытания (если они проводятся на все)."
Они добавляют, что можно предпринять шаги для снижения рисков, связанных с использованием суррогатных конечных точек, но некоторые эксперты сейчас утверждают, что использование суррогатных конечных точек должно быть почти полностью ограничено исследованиями фазы II (предназначенными для разработки гипотез для тестирования и определения баланса польза к вреду достаточно, чтобы оправдать исследования фазы III).
Другие не согласны, говоря, что было бы неэтично не использовать суррогатные конечные точки и оставлять пациентов умирать в ожидании нового лечения.
Между тем промышленность поддерживает использование суррогатных конечных точек, утверждая, что возвращаться к утверждениям, основанным на клинически важных конечных точках, слишком дорого. Но Джером Хоффман, почетный профессор Медицинского центра Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, говорит: «Окончательные экономические затраты на одобрение и использование вредных лекарств на самом деле намного выше, чем затраты на проведение более качественных исследований вначале».
Суррогатные конечные точки сосредоточены на эффекте лекарства, а не на пользе для пациента, и редко обсуждаются в кругах пациентов, пишет Роджер Уилсон в связанном мнении. Будучи пациентом с саркомой, он испытал «неуместный энтузиазм» по поводу лечения, испытанного с суррогатной конечной точкой и одобренного на основе вторичной конечной точки. Затем он был отозван, когда результат не был подтвержден в более позднем исследовании.
«Нам нужно надежно уравновесить две разные точки зрения, медицинскую историю и параллельную историю пациента», - говорит он. Таким образом, он утверждает, что суррогатные конечные точки нуждаются в дополнительных результатах, сообщаемых пациентом (PRO) - мерах, которые помогают составить картину состояния с точки зрения пациента.
Он пишет, что суррогатные конечные точки никуда не денутся, но пациенты хотят видеть PRO, дополняющие их, в качестве со-первичных или даже единственных первичных конечных точек. «Преимущество будет заключаться в том, что пациенты будут лучше понимать результаты испытаний, в то время как врачи, помогающие нам принимать решения о лечении, будут иметь меньше сомнений и более убедительные доказательства для использования».
