Согласно исследованию, проведенному исследователями из Колумбийского университета, Weill Cornell Medicine и Вашингтонского университета и опубликованному в JAMA , распространенная практика назначения антикоагулянтов людям, перенесшим необъяснимый инсульт, должна прекратиться.
Считалось, что антикоагулянты предотвращают повторные инсульты у людей, у которых первоначальный инсульт имел неизвестную причину, но у которых есть заболевание сердца, предсердная кардиопатия, напоминающая фибрилляцию предсердий, частую причину инсульта.
«Мы знаем, что эти препараты эффективны для людей с фибрилляцией предсердий, поэтому мы подумали, что они, вероятно, будут работать и для людей с предсердной кардиопатией», — говорит Митчелл Элкинд, доктор медицинских наук, профессор неврологии в Колледже врачей и хирургов Вагелоса и один из руководители исследования. «Это было основанием для суда».
Однако исследование с участием 1015 человек показало, что у пациентов с предсердной кардиопатией, которым давали антикоагулянт апиксабан, частота инсультов была такой же (4,4%), как и у пациентов, которым давали аспирин, который является текущим стандартом лечения.
«Как учёному-врачу очень жаль, что ваша гипотеза не доказана, но это исследование по-прежнему предоставляет действительно полезную информацию», — говорит Элкинд. «Это говорит неврологам, что пациентам с таким типом сердечного заболевания, как предсердная кардиопатия, не следует принимать антикоагулянты, которые более опасны, чем аспирин, и их следует назначать только людям с явными признаками фибрилляции предсердий».
Тайна необъяснимых инсультов
Треть инсультов имеет неизвестные причины, что является проблемой для неврологов, пытающихся помочь своим пациентам избежать последующих инсультов.
«Мы знаем, что делать с людьми, страдающими фибрилляцией предсердий : мы назначаем им антикоагулянты, чтобы предотвратить образование тромбов. Мы знаем, что делать с людьми, у которых закупорка сонной артерии : мы оперируем, чтобы открыть артерию», — говорит Элкинд. «Но для каждого третьего человека, чей инсульт необъясним, всегда была неуверенность».
Основываясь на многолетних исследованиях, Элкинд и группа неврологов, в том числе Хуман Камель из Weill Cornell Medicine и его коллеги из Вашингтонского университета, решили, что нашли ответ: у многих людей, перенесших необъяснимый инсульт, наблюдаются изменения в сердце, напоминающие видимые изменения. при ФП.
Поскольку эти предсердные изменения, по-видимому, вызывают образование тромбов, подобных ФП, а антикоагулянты успешно уменьшают инсульт у пациентов с ФП, антикоагулянты также должны способствовать уменьшению образования тромбов и повторных инсультов у пациентов с предсердной кардиопатией.
Несколько эпидемиологических исследований подтвердили эту идею, причем самые убедительные данные были получены в ходе крупного исследования по профилактике инсульта, проведенного Дж. П. Мором из Колумбийского университета в 90-х годах. Анализ образцов крови, хранящихся в этом исследовании, показал, что прием антикоагулянтов был связан с меньшим количеством инсультов у пациентов с биомаркерами предсердной кардиопатии, но не у других пациентов с необъяснимыми инсультами.
Для многих врачей эта идея была убедительной, даже без доказательств проспективного рандомизированного исследования. «Если вы считали, что необъяснимый инсульт у вашего пациента действительно возник из-за эмболии сердца, трудно было отказаться от идеи, что вам следует назначать антикоагулянты», — говорит Элкинд. «И поэтому многие люди ими пользовались».
Правильное лечение не для тех пациентов?
Элкинд и Камель говорят, что существует несколько возможных причин, по которым исследование не подтвердило их гипотезу, в том числе то, что они тестировали правильное лечение не на тех пациентах.
«На мой взгляд, следующий шаг — не отказываться от концепции лечения предсердной кардиопатии, — говорит Элкинд, — а посмотреть, есть ли индикаторы, которые лучше помогают выявлять пациентов, которым будут полезны антикоагулянты ».
В исследование были включены пациенты, у которых был один из трех биомаркеров предсердной кардиопатии, каждый из которых был связан с риском инсульта , но состояние еще не четко определено, и существуют другие биомаркеры.
Другая возможность заключается в том, что за необъяснимые инсульты у участников были ответственны другие факторы, в том числе атеросклероз, курение или высокое кровяное давление . Если это так, то целенаправленное лечение предсердной кардиопатии не окажет большого влияния на предотвращение последующих инсультов.
Сейчас исследователи обсуждают следующие шаги, включая возможность проведения будущих испытаний. «Нам нужно знать, сколько пациентов действительно может получить пользу. Неужели это настолько малая часть пациентов, что мы не сможем набрать достаточное количество пациентов?» — говорит Элкинд.
«Мне хотелось бы думать, что мы только что сделали полшага в неправильном направлении, и нам просто нужно продолжать двигаться в немного другом направлении, чтобы выявить правильную группу пациентов, так что это те вопросы, на которые нам еще предстоит ответить. .»
